脳血管内治療グループ

概要紹介

自由活発に討論できる環境のもと、clinical questionに気付き解決することで医学の進歩に貢献する。

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脳血管内治療はカテーテルを用いて血管の中から病変に到達して治療を行うもので、従来の開頭術と比べて格段に侵襲性が低く、デバイスの開発改良による急速に進化を遂げている分野です。脳動脈瘤や狭窄性疾患に対する血管内治療の有用性は国際的な試験で証明されていますが、この数年では主幹動脈閉塞に伴う脳梗塞に対して血管内治療が有用であることが明らかになり、重症脳梗塞の治療が大きく変わりつつあります。

脳血管内治療はX線透視下に作業を行い、その評価は常に脳血管撮影を基準にリアルタイムに行われます。我が名古屋大学の初代外科教授である斎藤 真先生は、1927年にポルトガルのEgas Monizとほぼ時期を同じくして世界で初の脳血管撮影を成功させました。それ以降脳神経外科の発展の中で脳血管撮影の果たした役割はきわめて大きなものがあります。近年の画像技術の発展に伴い診断における血管撮影の果たす役割は縮小していますが、カテーテルを用いた手技(catheter intervention)はマイクロカテーテル技術の著しい進歩のおかげで、血管の中で治療をする方向に進化してまいりました。名古屋大学脳神経外科では、この分野にいち早く着目した初代脳神経外科教授景山直樹先生により日本脳神経血管内手術研究会が立ち上げられ、その主幹として1982年の第1回よりこの分野のパイオニアとして活動してまいりました。本研究会は第14回より日本脳神経血管内治療学会となり、会員数も3,000人を超える大きな会へ発展しています。また、脳血管内治療の発展を受けて治療件数は増加の一途をたどり2011年には本学同門での治療件数が1,200例を超えております。これは、社会的な需要の高まりに加えて大学から巣立っていった医師が地域医療に貢献してきた結果と考えています。

日本の脳血管内治療は脳神経外科のsubspecialityとして位置づけられており、本学でも脳神経病態制御学講座における脳血管内治療学として前教授の吉田 純先生により講座が開設され発展して参りました。神経放射線科医が担い手となっている欧米とは異なり、本邦では管障害に習熟した脳神経外科医が血管内治療の主な担い手になっているため、より適切に治療法を選択することができきめ細やかな周術期管理も可能となっています。手術室に血管撮影装置を併設したHybrid手術室は外科手術と血管内治療を組み合わせて実施でき、脳神経外科医が血管内治療を実施する我が国の特色を生かせる設備であります。脳や脊髄の動静脈奇形やバイパス術の併用を要する動脈瘤治療などで特に有効であり、当院の特色の一つとなっています。

私たちのグループでは、脳血管内治療の技術のみに偏らず、脳血管障害の専門医としての幅広い見識を持った治療医の養成を目指しています。3年間のトレーニングの後に脳血管内治療専門医として羽ばたくことになりますが、現在までに数多くの指導医、専門医を輩出しております。また、トレーニング終了後も症例検討会や同門会を通じて情報を共有し、東海地方における脳血管障害の治療レベルの向上に努めております。

脳血管内治療の適応疾患は、脳動脈瘤、頸部頸動脈狭窄、脳塞栓の他、脳・脊髄動静脈奇形、硬膜動静脈瘻、血管外傷、血管性腫瘍など多岐にわたります。これらに対するスタンダードな血管内治療法は確立されていますが、難治性疾患の克服・合併症のさらなる低減・長期成績の向上など多くの課題が存在します。これらの課題を解決するためには技術の向上のみならず、新規デバイスの開発・画像診断の発展・血流解析など多面的にアプローチし最善の方法を探っていく必要があります。そのために基礎研究として産学連携・医工連携を重視し、愛知工学大学や画像診断機器やデバイスメーカーとの共同研究を行っています。

脳血管内治療は脳神経外科の治療方法の一つとして確立されたものでありますが、本分野の草分けである我が大学の伝統を受け継ぎながら、更なる発展のためにグループ員一同日夜努力しております。

スタッフ一覧

現在の名古屋大学脳神経外科のメンバー

  • 大学院生玉利 洋介Yosuke TAMARI(平成21年卒)
  • 大学院生石田 衛Mamoru ISHIDA(平成22年卒)
  • 大学院生塚田 哲也Tetuya TSUKADA(平成22年卒)
  • 留学生クロップ 明日香Kropp,Elisabeth Asuka(平成26年卒)

関連病院在籍メンバー

  • 一宮西病院根来 真(昭和43年卒)
  • 常滑市民病院半田 隆(昭和57年卒)
  • 愛知医科大学宮地 茂(昭和58年卒)
  • 市立四日市病院中林 規容(昭和60年卒)
  • 安城更生病院高橋 郁夫(昭和61年卒)
  • 福井脳神経外科福井 一裕(昭和61年卒)
  • 多治見市民病院岩越 孝恭(昭和63年卒)
  • ちくさ病院服部 智司(昭和63年卒)
  • 国立長寿医療センター文堂 昌彦(昭和63年卒)
  • 高木外科内科医院高木 輝秀(平成元年卒)
  • 名古屋第一日赤病院岡本 剛(平成4年卒)
  • 一宮市立市民病院佐原 佳之(平成4年卒)
  • 愛生病院服部 光爾(平成5年卒)
  • 海南病院小林 望(平成6年卒)
  • 福島県立医科大学小島 隆生(平成7年卒)
  • 名古屋掖済会病院鈴木 宰(平成7年卒)
  • 名古屋第一日赤病院服部 健一(平成8年卒)
  • 小牧市民病院飯塚 宏(平成9年卒)
  • 豊田厚生病院中根 幸実(平成11年卒)
  • 刈谷豊田総合病院大島 共貴(平成11年卒)
  • 靍見脳神経外科靍見 有史(平成12年卒)
  • 靍見脳神経外科細島 理(平成12年卒)
  • 岡崎市民病院錦古里 武志(平成12年卒)
  • 大阪医科大学松原 功明(平成12年卒)
  • 小牧市民病院内藤 丈裕(平成14年卒)
  • 海南病院原口 健一(平成15年卒)
  • 名古屋医療センター浅井 琢美(平成17年卒)
  • 公立陶生病院山之内 高志(平成17年卒)
  • 安城更生病院太田 圭祐(平成18年卒)
  • 名古屋医療センター新帯 一憲(平成19年卒)
  • 市立半田病院田島 隼人(平成19年卒)
  • 春日井市民病院伊藤 真史(平成20年卒)
  • 大垣市民病院今井 資(平成20年卒)
  • 豊橋市民病院佐藤 雅基(平成20年卒)

診療概要

診療方針

難易度の高い疾患や希少疾患のために紹介される患者さんが多いので、高い技術と幅広い知識を駆使して、安全かつ高度な脳血管内治療を患者さんに提供できることを最も重視し診療を行っています。

また一般的な疾患のご紹介も多く、病変の特徴や患者さんの社会的背景を踏まえた上で、個々の患者さんにとって何が一番良い治療選択肢であるかを考え、患者さんが治療法を選択する手助けができるように心がけています。

脳血管内手術の利点は、開頭せずに血管の中から脳の疾患を治療できるところにあり、入院期間も5~7日程度ですみます。最近最も症例数が多いのは未破裂脳動脈瘤です。開頭が不要である点や入院期間が短い点を重視されている患者さんが多いと感じています。また、脳血管内治療が不在の施設からの紹介である場合と、より実績のある施設での治療を希望して来院される場合とがあります。ステントを留置するだけで大型の動脈瘤を直すことのできるflow-diverting stentは当院を含めて東海地方では2施設でしか実施できず、そのために来院される方が現在増加しています。破裂動脈瘤に対しても脳血管内治療は有用であり、脳血管内治療専門医不在の関連施設からの要請に対応し、出張の形で年間40-50件ほど治療を実施しております。頸部頸動脈狭窄についてもステントが保険認可されるより10年ほど前から積極的に取り組んでおり動脈瘤の次に多く治療しています。脳動静脈奇形は全国的にあまり塞栓術が行われておりませんが、当院では積極的に治療戦略の中に取り入れており、その治療成績は全国的にも評価されております。Hybrid手術室の導入にて摘出術との組み合わせがより安全に実施できるようになっています。硬膜動静脈瘻は希少な疾患でありますが多くの関連施設と連携していることから治療経験が豊富にある点も特色の一つであります。我々の解剖学的研究に基づいた技術的習熟により脳神経麻痺の合併が減少すると共に治療時間が短縮しています。このほか腫瘍性病変に対して術中出血を減少させ、摘出時間を短縮する上で有用であり、脳腫瘍に限らず耳鼻咽喉科での頸部腫瘍の摘出術前にも実施しています。脳塞栓に対する血栓回収療法が薬物療法単独よりも優位性があることが証明され、本治療法の治療件数も増加しています。

また、この分野では新しい治療機器がどんどん導入されておりますが、当院では我が国で初めての治験を担当するなど、最新治療を行える環境を整えかつ実践をしています。

特徴的な治療

PIPELINE(flow-diverting stent)留置術

PIPELINE(flow-diverting stent)留置術
脳動脈瘤に対する従来の脳血管内治療は、動脈瘤の内部にコイルを詰め込むことで瘤内部の血栓化を図るものですが、本治療法は網目の細かいステントを親動脈に留置するだけで原則コイルは使用しません。メリットとしては従来の治療法では再発する可能性の高い大型動脈瘤を、親血管を温存した形でも高率に治すことができる点です。

硬膜動静脈瘻に対する超選択的塞栓術

硬膜動静脈瘻は病変部である静脈洞全体をコイルにて塞栓することが治療の主流です。ですが、治療合併症として塞栓に使用したコイルによる圧迫で脳神経麻痺を合併することが知られています。画像診断機器の発展により高精細な画像が取得できwork stationを駆使して慎重に読影することで病変の本体部分を同定することが可能となりました。その上でより深部に位置する病変本体へとマイクロカテーテルを進めることで使用するコイルの体積を減らし脳神経麻痺の発生を回避できるようになりました。本治療法を実施するためには設備・解剖知識・画像診断技術・マイクロカテーテル操作の総合力が必要となります。
硬膜動静脈瘻に対する超選択的塞栓術

広い頚部を有する動脈瘤に対するアシストテクニック

コイル塞栓術を行うにあたって、動脈瘤の頚部が広い場合はコイルが瘤の中におさまらずに母血管に逸脱してしまうことがあります。そのため、従来はこのような動脈瘤は治療困難でしたが、バルーンを動脈瘤の頚部で膨らませてコイルを押さえながら挿入する方法(バルーンアシストテクニック)や、ステントを母血管に留置することでコイルの逸脱を防ぐ方法(ステントアシストテクニック)を使用することで治療を行っています。

アシストテクニック

医療従事者の方は、以下のバナーから当グループの泉孝嗣がステントアシストテクニックを使用してコイル塞栓術を行っている動画を視聴できます。(無料の会員登録で動画が視聴できます。)

動画視聴リンク

また、われわれは二本のマイクロカテーテルを微細にコントロールしながらコイルを並行して留置するダブルカテーテルテクニックに習熟しており、ステント使用を回避しつつ安全にコイル塞栓術を行うことができます。抗血小板剤の長期内服が困難な方や、破裂した動脈瘤の方など、ステント併用の危険性が高い場合に特に有効な技術です。

ダブルカテーテルテクニック
ダブルカテーテルテクニック

研究概要

研究方針

我々は常に臨床の場から生じた疑問を解決するためにそれに対する実験系を開発し、証明すると共に、その中から逆に治療法へのヒントや、新しい治療法が生まれ、それを臨床応用に結びつけようとしています。従って、基礎研究も常に臨床に密着した研究を目指しています。現在,以下のような研究を行っています.

基礎研究
1)シリコンモデル、動物モデルにおける頭蓋内ステントの遮断安全性について

Enterprise、Neuroformを始めとする頭蓋内ステントの遮断安全性についてシリコンモデルと動物モデルで実験、安全性を検証しています。

2)シリコンモデル内でのカテーテル牽引力比較実験

NBCAやONYXなどの液体塞栓物質からカテーテルを引き抜く際に加える牽引力の違いやその伝達比などをシリコンモデル内で比較検証しています

3)動脈瘤コイル塞栓術におけるコイル挙動の観察

動脈瘤の塞栓術に使用されるコイルにはさまざまな特徴があります。
それぞれのコイルの特徴を知るために、コイル模型を用いて挙動の観察実験を行っています
通常の血管内塞栓術施行時にはコイル挙動の観察が困難なフィリングコイルやフィニッシングコイルの特徴を、
動脈瘤サイズ・形状や、コイルの充填率などの条件を変えて検討しています。

4)血管内治療におけるバルーン拡張時の血管に及ぼす圧力の検討

脳動脈瘤の血管内動脈塞栓術において、コイル逸脱防止のためバルーンで支える方法をとることがあります。しかし、バルーンを拡張した時に血管を損傷する危険性があります。シリコンチューブを模擬血管として、拡張したバルーンの圧力を測定し、血管壁に力がかかりにくい安全なバルーンを検討しています。

臨床研究
1)脊髄硬膜動静脈瘻と変性疾患との関連

希少な上記疾患と、脊椎変性疾患との関連について種々のファクターについて調べています。

2)未破裂脳動脈瘤の再発因子の検討

当院での多くの治療経験がある未破裂動脈瘤について、サイズ、部位などの因子を解析しています。

3)頚部内頚動脈狭窄症に対するステント留置術のリスク因子の検討

頚動脈狭窄症に対する治療には、直達術である内膜剥離術(CEA)と血管内治療であるステント留置術(CAS)があります。当院での蓄積データをもとに、CASを施行する場合のハイリスクな因子を検討し、より安全な治療方針を明らかにしていきます。

4) ステント併用下脳動脈瘤コイル塞栓術後の長期成績からみた至適抗血小板療法の検討

広頚部脳動脈瘤の血管内治療において脳動脈瘤用ステントを用いたコイル塞栓術が主流となっていますが、治療時には2種類の抗血小板剤内服が必須であります。中長期的に、抗血小板剤をどのタイミングで2剤から1剤へ減量するか(DAPT-ACE studyが進行中)、また抗血小板剤の中止は可能であるかなどまだ確立していないという問題があります。当院でのステント併用下脳動脈瘤コイル塞栓術を施行した症例を長期間経過観察し、抗血小板薬の減量、中止の至適時期につき、血栓性及び出血性合併症を、リスク因子の検討ともに解析しています。

5)脳血管内治療後の穿刺部出血の検討

術後穿刺部出血は致死的合併症の後腹膜出血の原因です。発症要因を同定し、危険性が高い場合の対応策を検討しています。

6)海綿静脈洞部の硬膜動静脈瘻におけるシャントパウチの位置の検討

硬膜動静脈瘻を超選択的に塞栓するためには正確にシャントパウチを同定する必要があります。シャントパウチの静脈洞への開口部の分布を後方視的に解析しています。

研究成果

コイル挙動の研究を通じて様々なコイルの特性の理解が深まり、適切なコイル選択が可能となっています。それによりコイル密度をより高くすることが可能になり、未破裂脳動脈瘤の再発の抑制を図っています。
頸部頸動脈狭窄に対するステント留置術において、使用するプロテクション法やステントの選択に工夫を加えることで、安全に治療が実施できることが自験例から明らかになっています。
硬膜動静脈瘻のシャントパウチの検討により、治療標的位置へのマイクロカテーテルの到達がより達成されやすくなり治療時間の短縮がかのうとなりました。

共同研究

1)血管内手術における画像支援システム

脳血管内手術の分野では執刀医が手技を中断しないように直接的に画像を操作できるシステムが望まれています。我々は,既存のソフトウェアを用いて回転撮影で得られた三次元画像をジェスチャーと音声で制御できるシステムを愛知工科大学と共同で開発しています。

2)CFD及びMRFDを用いた脳動脈瘤の血流解析

大型脳動脈瘤の手術治療は母血管閉塞手術(時にバイパス手術併用)の他に、近年ではFlow diverter stentを用いた血管内治療が本邦で使用可能となりました。しかしながら、まだこの大型脳動脈瘤の外科的治療には多くの課題があります。Computer flow dynamics(CFD)を用い、様々な動脈瘤サイズ、位置、瘤口の大きさを変えた大型脳動脈瘤血管モデルを作成し、動脈瘤内での血流動態、動脈瘤前後の圧格差を調べ、大型脳動脈瘤治療前後での血流動態を検証することで、治療リスクを検証し、臨床応用を試みています。
また大型脳動脈瘤の母血管閉塞手術後の血流動態の変化から対側血管へのストレスの変化による新規動脈瘤発生のメカニズム、中小型脳動脈瘤における破裂リスクなどを、magnetic resonance flow dynamics (MRFD)を用いて検証し、臨床応用をすすめています。これらの研究は、名古屋大学脳とこころの研究センター(大幸地区)や名古屋大学工学部(東山地区)との共同研究で行っています。

3)RESCUE-JAPAN Registry

超急性期脳主管動脈急性閉塞症に対する血管内治療の全国共同前向き登録研究です。脳主管動脈急性閉塞症の我が国の治療実態とその成績を明らかにする目的で行っています。

4) J-REAL study

脳動静脈奇形の定位的放射線治療前に行う脳血管内治療(塞栓術)が疾患の治癒促進に貢献しているかどうかを検証し、集学的治療の中での位置づけを明らかにします。

5)WICAD,AICAD

頭蓋内動脈狭窄症に対して、血管形成術に続くステント留置術(PTAS)を行った症例およびPTASを行わずに血管内治療を終了した群を登録し、Wingspanステントの現状について調査しています。

6)HYBRID study

Hydrogel coilの塞栓効果に関する多施設共同無作為化比較試験です。

7)CAS-CARE

頚動脈ステント留置術後の再狭窄に対するシロスタゾールの効果について調査する多施設共同無作為比較試験です。

8)SUAVe-PEGASUS研究

5mm未満の小型未破裂脳動脈瘤に対して無作為割付を行い,スタチンの増大抑制・破裂予防効果について調査しています.

9)ESSENCE

ステント支援脳動脈瘤塞栓術の効果と安全性に関する多施設共同観察研究です。

10)ALVO試験

脳主幹動脈の急性閉塞または高度狭窄による脳梗塞の発症から14日以内にアピキサバン治療を受けた心房細動患者の臨床事象を検討する多施設共同観察試験です。

主な業績の紹介

  1. 内頚動脈前壁平皿状動脈瘤破裂に対する血管内治療. 脳出血・くも膜下出血 診療読本:346-354.2016.編集2名 執筆泉 孝嗣他
  2. 脳血管内治療. 脳神経外科レジデントマニュアル:312-317.2016.編集泉 孝嗣他1名 執筆泉 孝嗣他
  3. Overlap stenting for in-stent restenosis after carotid artery stenting. Nishihori M, Ohshima T, Izumi T. 他. Nagoya J Med Sci. 2016 May;78(2):143-9.
  4. Relationship between low response to clopidogrel and periprocedural ischemic events with coil embolization for intracranial aneurysms. Asai.T, Miyachi. S, Izumi T. 他 J Neurointerv Surg. Epub ahead of print, 2015
  5. Treatment of Symptomatic Bilateral Cavernous Carotid Aneurysms: Long-term Results of 6 Cases. Uozumi Y, Okamoto S, Araki Y, Izumi T 他 J Stroke Cerebrovasc Dis 24:1013-8, 2015
  6. Results and current trends of multimodality treatment for infectious intracranial aneurysms. Matsubara N, Miyachi S, Izumi T 他. Neurol Med Chir (Tokyo) 55:155-62 2015
  7. Angioplasty and Stenting for Intracranial Stenosis. Takashi Izumi, Hirotoshi Imamura, Nobuyuki Sakai, Shigeru Miyachi. Neurologia medico-chirurgica 54:46-53, 2014
  8. Wingspanの構造と使い方. 脳血管内治療の進歩2015:55-58, 2014.編集5名 執筆泉 孝嗣他
  9. Stent/balloon combination assist technique for wide-necked basilar terminal aneurysms. Miyachi S, Matsubara N, Izumi T. 他. Interv Neuroradiol. 19:299-305 2013 査読あり
  10. 脳・脊髄AVM塞栓術. 泉 孝嗣、宮地 茂. 脳神経外科 41:451-460:2013
  11. 動脈瘤塞栓術におけるカテーテルシェイピングのコツ. 脳血管内治療の進歩2014:31-34, 2014.編集5名 執筆泉 孝嗣他
  12. ステントの使い分け、実際の症例から. 脳血管内治療の進歩2013:6-10, 2013.編集5名 執筆泉 孝嗣他
  13. 脳血管内治療における簡易血小板凝集能測定装置を用いた抗血小板薬不応性と血栓性合併症についての検討.原口健一, 宮地 茂, 泉 孝嗣.脳神経外科 40(5):399-406:2012
  14. 内頚動脈瘤に対する母血管閉塞中に離脱型コイルの近位端に直線化現象を呈した1 例:泉 孝嗣、宮地 茂、松原 功明、内藤 丈裕、原口 健一、若林 俊彦:症例報告:JNET 5. 173-176:2012
  15. Magnetic resonance fluid dynamics for intracranial aneurysms-comparison with computed fluid dynamics: Naito T, Miyachi S, Matsubara N, Isoda H, Izumi T, Haraguchi KI, Takahashi I, Ishii K, Wakabayashi T.: Acta Neurochir 154:993-1001:2012
  16. Enterpriseの文献review. 脳血管内治療の進歩2012 :71-75, 2012. 編集4名、執筆泉 孝嗣他